Analisis Kasus Penyebab Pending Klaim BPJS di Klinik Utama Ringan-Ringan Medical Centre (RMC) Pakandangan, Padang Pariaman

Abstract

Pengajuan Klaim BPJS secara prospektif menggunakan sistem INA-CBGs dan pembayaran klaim dilakukan berdasarkan kelompok penyakit yang diderita pasien. Proses pengajuan klaim sering mengalami pending yang merupakan problematika utama dalam proses verifikasi klaim BPJS. Kasus pending klaim disebabkan oleh berbagai faktor seperti ketidaklengkapan berkas rekam medis, ketidaktepatan penulisan kode diagnosis penyakit dan tindakan serta permintaan revisi terhadap eksistensi diagnosis dan kodefikasi sesuai yang ditegakkan oleh BPJS Kesehatan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kasus penyebab pending klaim BPJS di Klinik Utama Ringan-Ringan Medical Centre (RMC) Pakandangan, Padang Pariaman. Jenis Penelitian deskriptif. Metode deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Desain penelitian cross sectional. Penelitian dilakukan di unit casemix Klinik Utama RMC Pakandangan, Padang Pariaman. Penelitian di lakukan pada  bulan  Februari-April 2023. Populasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah semua berkas rekam medis yang pending pada pasien rawat inap tahun 2022. Besaran sampel untuk kasus pending klaim rawat inap yang digunakan peneliti adalah total sampel. Sumber data yang digunakan berupa data primer observasi langsung pada dokumen rekam medis pasien dan data pending klaim BPJS. Analisis data bersifat kualitatif. Hasil penelitian menunjukkan kasus pending klaim paling banyak terjadi pada bulan September sebanyak 7 kasus dari 17 kasus. Kategori kasus pending klaim terjadi pada kelompok pending pengodean sebanyak 13 kasus.